Стентирование часто воспринимается как «починили сосуд — и всё прошло».
Рентгенхирурги между собой тоже часто говорят: «мы полечили правую артерию»
Иногда так и есть. Особенно при инфаркте: сделанное вовремя стентирование - действительно спасает жизнь.
Но в стабильной ситуации, когда инфаркта нет, нам надо все хорошо взвесить, чтобы не ставить лишние стенты.
Сначала главное.
Стент — это способ расширить конкретное сужение в сосуде.
Лучше всего это работает, если:
- это выраженное сужение
- это сужение мешает кровотоку
- •именно оно вызывает симптомы стенокардии
Когда получается не очень?
Вариант №1. Сужение есть, но оно незначимое.
Про ограничения точности коронарографии я писал раньше: "У меня был стеноз 60% в артерии, а стал 70%. Почему бляшка выросла и надо ли ставить стент?"
Стентирование всех бляшек больше 50 и даже 70% приведет к тому, что часть сужений окажутся незначимыми и пациент вряд ли почувствует какое-то улучшение. А двойная дезагрегантная (кроверазжижающая) терапия, которую мы назначаем всем после стентирования, несет отчетливые риски кровотечений.
Что делать, чтоб такого не было? Стресс-эхокардиографию или другие ишемические неинвазивные тесты, чтоб доказать значимость сужения. Если дело уже происходит в операционной – сделать FFR, т.е. специальным датчиком измерить давление до и после сужения и оценить какой есть перепад давления и вызывает ли эта бляшка действительно нехватку крови. И если нет – направить все силы на снижение холестерина и давления, отказ от курения, лечение сахарного диабета- все то, что реально снизит риск инфаркта в будущем.
Вариант №2. Сужения значимые, но недостаточно «испробованы» таблетки.
Как можно вылечить стенокардию без стента?
1. Снижение пульса. Сердцу «все равно» какую именно нагрузку Вы даете и на какой этаж поднимаетесь. Для него нагрузка- это давление и пульс. Когда мы делаем нагрузочный тест, то часто видим, что ишемия (нехватка крови) начинается после пульса 120 уд/мин. И да, поставив стент, мы эту ишемию уберем. Но есть и другое решение- не дать сердцу разогнаться до 120 ударов. Мы делаем это много лет известными и дешевыми бета- адреноблокаторами: метопролол, бисопролол, небиволол и другие братья –лолы. После назначения хорошей дозы ,как бы Вы не старались, сердце будет работать в экономном режиме и до ишемии просто не дойдет.
2. Снижение давления. То же самое, что и с пульсом. Сердце ,перегруженное давлением, будет болеть. А после нормализации давления- не будет болеть. Особенно эффективно тут использовать антагонисты кальция, самый частый- амлодипин. Он не только снизит давление, но и уберет спазмы коронарных артерий, которые появляются у наших больных при выходе на холодный воздух.
3. Расширение коронарных артерий. Самые давно известные лекарства от стенокардии- нитраты. Часто остатки стенокардии проходят после их добавления к терапии.
Вариант №3. Когда стенты не рано, а поздно.
У пациента с распространенным атеросклерозом, кальцинозом коронарных артерий, сахарным диабетом, часто коронарное шунтирование дает лучший результат. Технически часто можно поставить стенты и самым тяжелым пациентам. Но отдаленный результат у шунтирования при этом будет лучше. Одна из основных причин- шунт обходит всю пораженную зону артерии, а не расширяет локально «больной» участок.
P.S. из этих «правил» множество исключений. Пациент может описывать такую стенокардию, что никаких стресс-тестов не надо. Таблетки для снижения давления могут давать побочные эффекты и «проще» поставить стент, чтоб избавить пациента от болей. Найдите своего врача, доверяйте ему и выбирайте как лечить ИБС вместе.
О докторе: Илья Михайлович Константинов - кардиолог и рентгенхирург, ведущий специалист КардиоКлиники, кардиолог международного центра сердца (Санкт-Петербург).
В прошлом старший научный сотрудник центра Алмазова, врач скорой помощи. Кандидат медицинских наук.
Проходил обучение в университетских клиниках США (Коннектикут) и Германии (Гамбург).
Создатель группы и канала для пациентов "Человеческая кардиология", авторского цикла для врачей "ИБС от симптомов до интервенции".
Доктор в Вконтакте: https://vk.com/cardiac_care
Статья носит просветительский характер и не заменяет визита к врачу. Консультация со специалистом обязательна.
