•про калькулятор, который посчитает прогноз выживаемости;
•про раки с которыми живут дольше даже с 4-й стадией;
•у каких видов рака лучший и худший прогноз;
•стоит ли добавлять токсичное лечение ради 2%?
- У человека, которому диагностировали рак, первый вопрос всегда звучит одинаково: "А какой прогноз и сколько мне осталось?"
От врача ждут конкретную цифру, желательно вплоть до количества недель. Сегодня я расскажу вам всё о прогнозах при раке. Что они значат, какие они бывают и от чего зависят. И почему вы никогда не должны терять надежду.
Какие бывают прогнозы в онкологии? Вообще мы, онкологи, не любим говорить о прогнозах. Когда врач говорит о прогнозе, он не говорит, что вы точно умрете или что вы точно выживете. Он оценивает вероятность. С чем это можно сравнить? Представьте себе прогноз погоды. Если завтра обещают дождь с вероятностью 80%, это не значит, что дождь точно пойдёт. Это значит, что при таких условиях дождь чаще всего идёт. То же самое и с прогнозом в онкологии. Мы не предсказываем судьбу, мы опираемся на статистику.
При первой стадии рака молочной железы вероятность полностью излечиться 95%. Это значит, что 19 из 20 пациенток вылечатся. Но будет одна женщина, у которой рак продолжит прогрессировать.
То же самое с четвёртой стадией. Да, у большинства пациентов прогноз неблагоприятный, но есть те, которые проживут и 20, и 30 лет. От чего это зависит, чуть позже.
Самый распространённый способ описания прогноза – это слово «выживаемость». Вы наверняка слышали фразу «у этого рака 5-летняя выживаемость – 90%», а при таком диагнозе 5-летняя выживаемость не больше 30%. Меня всегда спрашивают «это что же значит, что мы проживём всего 5 лет?»
Нет, 5 лет – это стандартный порог, после которого вероятность рецидива резко снижается. То есть все, кто прожил в ремиссии и без признаков прогрессирования более 5 лет, переходят на следующий уровень безопасности. Кстати, самый опасный период – это первый год. Как правило, именно в первые 12 месяцев чаще всего происходит рецидив.
Итак, что значит 5-летняя выживаемость 90%? Это значит, из 100 человек с таким же диагнозом и стадией 90 проживут 5 лет и более.
Если копнуть ещё глубже, выживаемость бывает двух типов. Первая – общая выживаемость.
Это количество прожитых лет с момента постановки диагноза. Есть пациенты, которые годами проходят лечение, несколько курсов терапии. У них, например, есть метастазы в костях, которые могут практически не беспокоить. Такого пациента мы не называем полностью здоровым.
Второй вид – безрецидивная выживаемость. Сколько человек живёт без признаков болезни? То есть опухоль не вернулась, метастазов не появилось. Контроль чистый. Так, при ранней стадии рака груди 5-летняя общая выживаемость может быть выше 90%. Но безрецидивная выживаемость ниже, потому что у части пациенток всё же возникнет рецидив, и им потребуется повторное лечение.
Это особенно важно, если мы говорим не только о продолжительности жизни, но и о её качестве. Сколько из этих 5 лет человек будет чувствовать себя, если не здоровым, то, по крайней мере, хорошо?
Так что же отвечает за прогноз? Наверняка вы скажете стадия.
•Стадии – это важный, но не единственный фактор прогноза злокачественной опухоли. И бывает, что в некоторых случаях пациенты с четвёртой стадией, например, рак предстательной железы, живут гораздо дольше, чем больные с первой стадией. Например, рака поджелудочной железы.
Поэтому только на стадию ориентироваться нельзя.
Хотя отрицать, что это важно, я, конечно, не буду. Чем меньше стадия, тем больше дорог к выздоровлению. Чем дальше зашёл процесс, тем уже становится коридор возможностей.
Вот простой пример. Рак шейки матки на первой стадии. Выживаемость 95%.Та же опухоль на четвёртой стадии – около 20%. Разница колоссальная. Но стадия не единственный фактор.
Для пояснения, в качестве примера, рассмотрим случаи Марины и Галины. Им по 49 лет. Обе с диагнозом рак молочной железы второй стадии. Казалось бы, стартовые условия одинаковые, но прогноз совсем не одинаковый.
Марина. У неё тройной негативный рак груди. Это значит, что опухоль нечувствительна к большинству препаратов против рака груди. Биология крайне агрессивная. Дополнительно есть наследственная мутация в гене BRCA1. Из сопутствующих заболеваний – гипертония и избыточный вес.
У Галины тоже рак груди, но у неё люминальный А-подтип. То есть опухоль гормонозависимая, медленно растущая, с низким уровнем KI-67. Генетических мутаций нет. Общее состояние отличное, занимается спортом. Хронических заболеваний нет.
…У обеих пациенток вторая стадия. На этом сходства заканчиваются.
У Галины генетика чистая. Ее опухоль не связана с наследственностью, а значит, меньше риск повторного заболевания. Скорость роста опухоли у женщин тоже разная. За это отвечает индекс KI-67.Чем выше процент, тем быстрее размножаются раковые клетки. У Марины 65%. Это значит, опухоль быстро делится.
У Галины 12%. Опухоль медленная, размеренная в своем росте. Это почти как сравнить спортивный мотоцикл и городской велосипед.
Идем дальше. Сопутствующие заболевания. Чем более здоровый человек на момент начала заболевания, тем легче пройдет лечение и восстановление будет быстрее. Очень важно, как каждая конкретная опухоль отвечает на лечение. У тройного негативного рака Марины ответ на первую линию химиотерапии был сразу, что сильно улучшает прогноз. Если бы первая линия лечения оказалась неэффективной, то врачи предложили бы заменить препараты. Количество линий терапии для разных опухолей разное и, как вы понимаете, ограничено.
Читайте также: Онколог Ивашков: какие продукты действительно помогают снизить риск рака молочной железы, а какие, наоборот, его повышают
Также важно, в какие органы рак дал метастазы. Если в кости, это условно хорошо. Они медленно растут и хорошо поддаются лечению. Если в головной мозг, это резко ухудшает прогноз.
Все, что мы с вами перечислили, критерии объективные. Но есть еще большое количество субъективных факторов. Будет ли пациент лечиться? Откажется или не откажется от какого-то этапа терапии? Как быстро это лечение начнется? Как отреагирует на лечение организм?
Глядя на всю эту огромную совокупность факторов, скажите мне, можно ли с точностью до недели или даже месяца ответить на вопрос, доктор, сколько мне осталось?
Тем не менее, у врачей есть инструмент, который помогает определить примерный прогноз. Это самый настоящий калькулятор, как в математике.
Более того, даже сам пациент без врача может загрузить в такой калькулятор свои данные, и он посчитает прогноз выживаемости. Это реальные программы, интерактивные, цифровые, основанные на огромных базах данных.
Калькулятор не говорит вам, сколько вы точно проживете. Он говорит, насколько это вероятно. Это модель вероятности, как прогноз погоды, только про здоровье. Возьмем один из самых известных: Breast Cancer Nomogram.
Врач вводит данные пациента, возраст, стадию, размер опухоли, статус лимфоузлов, рецепторы, тип операции, лучевая терапия, была или не была. На основе этих данных алгоритм выдает процент выживаемости на 5 или 10 лет. Например, 87%.
Это означает, что 87 из 100 женщин с таким же диагнозом и характеристиками опухоли проживут 10 лет и дольше. Есть и другие калькуляторы, которые, например, помогают врачу принять решение, добавлять ли химиотерапию или нет. Сравнить риски и пользу лечения.
Чтобы вы понимали, насколько это полезно и важно, задам вам медицинскую задачку. Пациентке 56 лет, опухоль 2,5 см, гормонозависимая, HER2 – негативный рак, KI-67 низкий, лимфоузлы чистые. Без химиотерапии ее 10-летняя выживаемость 90%. С химиотерапией 92%.
• Стоит ли добавлять токсичное лечение ради 2%?
Другая задача еще интереснее.
Пациентка 68 лет, рак прямой кишки, третья стадия. Общее состояние неплохое для этого возраста, но есть ишемическая болезнь сердца, стенокардия, диабет второго типа. То есть достаточно много сопутствующих заболеваний. Если сделать операцию, большая вероятность формирования постоянной стомы, то есть выведению кишечника на переднюю стенку живота навсегда.
А химиолучевая терапия увеличивает риск осложнений. Нарушение работы мочевого пузыря, ухудшение заживления ткани, развитие кишечных свищей. Если пройти все лечение, операцию и химиотерапию, это продлит период без рецидива на 10 месяцев. Вопрос. Стоит ли проходить через тяжелую операцию, потерю функции кишечника, высокий риск токсичности ради 10 дополнительных месяцев жизни? Или лучше пойти по менее агрессивному пути? Облегченная терапия, фокус на качестве жизни, контроле симптомов. Что думаете? Пишите в комментариях под статьей.
•Часто можно услышать упрек в адрес врачей. Вы работаете по протоколу, как по шаблону. Как будто это что-то плохое.
Но правда в том, что протокол – это результат анализа тысяч, а иногда миллионов историй болезни. Это система, где каждое решение – не угадывание, а выверенная стратегия. Она дает пациенту максимально обоснованное решение, опирающееся на конкретные данные, а не на мнение или интуицию.
•Давайте обсудим, у каких видов рака лучший или худший прогноз.
К благоприятным видам прогноза рака относятся: щитовидная железа, рак молочной железы, рак яичка, рак простаты.
Опухоли с самыми неблагоприятными прогнозами: рак поджелудочной железы. Здесь пятилетняя выживаемость менее 10%, мелкоклеточный рак легкого, глиобластома – это рак мозга, овариальный рак яичников с метастазами.
Но бывает так, что для опухоли с плохим прогнозом вдруг изобретают лекарство, которое буквально переворачивает медицину. Есть опухоли, которые еще 15 лет назад считались почти безнадежными. Например, HER2 позитивный рак молочной железы или меланома. Прогноз у таких пациентов был мрачным. Агрессивное течение, быстрые рецидивы, высокая смертность. Но все изменилось, когда появились таргетные и иммунные препараты.
И то, что раньше давало 6 месяцев выживания, сегодня дает годы ремиссии и полноценной жизни.
Пятилетняя выживаемость при HER (херпозитивном) раке молочной железы на третьей стадии выросла с 50% до 80%. При метастатической меланоме, с 10% до 50%. Это показывает, что даже у самого плохого рака может появиться ключ. Вопрос лишь о времени.
В завершении я дам вам несколько советов, как пациент может улучшить свой прогноз. Не все зависит от врача. Вот, что вы можете сделать сами. Ранее обращение при любых подозрениях. Выполнение плана лечения без перерывов на травки, применение методов лечения от соседки, которые ей помогли, и психологическую проработку обид.
Физическая активность снижает риск рецидива. Питание сбалансированное, без алкоголя, без избытка сахара. Контроль массы тела. Ожирение ухудшает прогноз. Психологическая поддержка. Депрессия снижает выживаемость. Отказ от курения и алкоголя. Участие в клинических исследованиях – это шанс получить новейшее лечение, если все стандартные опции исчерпаны. Итак, рак – это не приговор, это вызов. И в 21 веке у нас все больше возможностей его принять.
Подробнее о докторе: Ивашков Владимир Юрьевич, кандидат медицинских наук, онколог, лимфолог, пластический и реконструктивный хирург (г. Москва).
Статья носит просветительский характер и не заменяет визита к врачу. Консультация со специалистом обязательна.
