- Я знаю, какой непростой путь вы прошли: томительное ожидание точного диагноза, принятие болезни, длительное и очень тяжелое лечение. Возможно, вы сразу решили, что вам нужна только ремиссия любой ценой и даже не допускали мысли, что лечение когда-то закончится, а в новом теле придется жить. Я знаю, что через год, два, пять, когда тяжесть лечения позади, женщина начинает смотреть на себя в зеркало, и отсутствие груди каждый раз неприятно напоминает о пройденном лечении. Если вам хочется вернуться к прежней жизни, той что была до болезни, к красивым платьям, декольте, спорту и близости с партнером, если вы чувствуете, что хотите вернуть свой прежний облик и восстановить грудь, знайте, что это безопасно.
Реконструкция груди не повышает риск развития рецидива. Если вы находитесь в ремиссии, не нужно ждать год, пять, десять, чтобы сделать реконструкцию. Ее можно начинать делать в любое время. Идеального метода реконструкции груди после мастэктомии не существует, но существует наилучший вариант для каждой конкретной пациентки.
Базовая реконструкция груди бывает трех видов:
1.Синтетическими материалами, то есть имплантами;
2. Собственными тканями, когда грудь создается из тканей спины, живота и бедер;
3. Липофилингом. Это метод, при котором у пациентки берется жир из какой-то донорской области, например, из живота или поясницы, и вводится в грудь. Я этот метод не люблю и самостоятельно никогда не использую. Я расскажу о нем в последнюю очередь как о методе наименее перспективном для тотального восстановления груди.
Начнем с реконструкции имплантами. Этот метод доступен практически в каждом регионе России, так как он несложный технически и не требует специального оборудования, ни каких либо сверхъестественных навыков от хирурга. В чем смысл? После удаления груди при реконструкции имплантами на первом этапе под кожу и мышцу устанавливается экспандер. Это такой пустой имплант, который на протяжении полутора месяцев будет раскачиваться физраствором, тем самым подготавливая мышцы и кожу для установки постоянного импланта.
Вне зависимости от того, планируется ли у вас одномоментная реконструкция сразу во время удаления злокачественной опухоли или же вы планируете реконструкцию уже после завершения основного онкологического лечения, я рекомендую устанавливать сначала эспандер, готовить ткани и только потом менять его на имплант. Связано это с тем, что если у вас планируется или была лучевая терапия, она сильно травмирует как сами ткани железы, так и силиконовые изделия.
Проще говоря, если сразу поставить имплант, а потом его облучить, риск осложнений будет достаточно высокий. А вот если у вас планируется одномоментная реконструкция сразу во время удаления опухоли и лучевая терапия не планируется, можете рассмотреть вариант установки импланта без этапа с эспандером.
Итак, установили экспандер. Два месяца ходили к своему хирургу для его раскачки, подготовили ткани. Дальше пациентку ждет вторая операция – замена экспандера на имплант. Если у вас в анамнезе была лучевая терапия, неудачный опыт реконструкции или ткани на грудной клетке сильно тонкие, то установка импланта, возможна с дополнительным укрытием тканями с хорошим кровоснабжением. Скорее всего, доктор предложит дополнительно взять ткани со спины или из живота.
Читайте также: Как быстро развивается рак груди? Эти опухоли возникают чаще всего у молодых женщин
В этом случае пациентки всегда интересуются, как будет выглядеть спина. Будет ли она симметричной, насколько большим будет шрам, будет ли причинять какой-то дискомфорт для тканей спины. Это очень сильно зависит от хирурга, который будет выполнять вам операцию. Я рекомендую обсудить с хирургом вопрос шрама на спине заранее. Попросите фото выполненных им подобных операций, это поможет вам определиться с выбором.
Очень важный нюанс реконструкции имплантами – это операция на вторую железу. Это называется симметризирующая хирургия на здоровой железе.
Поставить имплант только в одну грудь можно, но нежелательно, потому что результат вам, скорее всего, не понравится. Поэтому, если решились на реконструкцию имплантом, то, как говорится, идите до конца. Симметризирующую операцию можно сделать как во время второго этапа, когда меняется экспандерн на имплант, так и во время первого этапа, когда доктор ставит, например, экспандер. Это тоже вопросы стадии, опыта и навыков самого хирурга.
Ещё один важный пункт для обсуждения с врачом – что делать с тканями здоровой железы. Если пациентка до 45 лет, если есть мутация в генах BRSA, то однозначно нужно удалять молочную железу профилактически. Если мутации нет, но риск возникновения рака во второй груди высокий, рассмотрите вариант субтотальной резекции. Это операция, при которой удаляется большая часть молочной железы, тем самым снижается риск возникновения онкологии во второй груди.
Обычно пациентки с опаской относятся к имплантам, боясь, что они могут спровоцировать рак. Но доказано, что импланты абсолютно безопасны и не вызывают рак груди. Из плюсов такого варианта реконструкции: можно сделать любую форму, например, пуш-ап и расположить импланты в необходимом месте; можно практически любой размер воплотить, подходит женщинам любого телосложения, даже очень худым. Метод доступен во многих регионах России, можно сделать по ОМС, но только на одну грудь, так как симметризирующая операция делается платно и отдельным этапом. Можно делать одномоментно, сразу во время удаления опухоли.
По моему опыту, момент удаления груди для женщины практически так же болезнен, как и постановка самого диагноза. Из минусов - это практически всегда два этапа, нужно ходить на раскачку экспандера. Его могут повредить на перевязке и тогда придется повторно делать операцию и ставить другой экспандер.
Есть риски осложнений в долгосрочной перспективе, это капсулярная контрактура, поворот или смещение импланта и так далее.
Кто бы что не говорил про пожизненные гарантийные импланты, но на самом деле в абсолютном большинстве случаев их придется поменять. Вопрос только когда, год, пять, десять, пятнадцать или двадцать лет спустя.
С имплантами желательно ежегодное прохождение магнитно-резонансной томографии молочной железы для оценки состояния самого импланта, капсулы вокруг него. Это исследование дороже, чем УЗИ и не везде есть.
Импланты могут вызвать имплант-ассоциированную лимфому, то есть это состояние хоть и редкое, но все же его нужно иметь в виду. Лично я за всю свою практику видел только одну такую пациентку, но на всякий случай предупреждаю.
Второй метод реконструкции груди - собственными тканями. Это мой любимый метод. Смысл операции сводится к тому, что мы берем избыток ткани на теле, чаще всего это живот. Хирурги называют эту ткань лоскутом. И из этого лоскута создается новая форма.
Лоскутов бывает много. DIEP– это лоскут с живота. TRAM – тоже с живота, но с включением мышцы. SPLIT – когда мы берем одну большую грудь и разделяем ее на две части. LD-лоскут – это лоскут широчайшей мышцы спины. И другие есть экзотические варианты, например, используются ткани ягодиц, внутренней части бедер, поясницы и так далее.
То есть лоскут забирается там, где есть избыток ткани. Если у женщины живот плоский и вся она максимально худая, то просто не получится использовать данный вид реконструкции, потому что такого избытка нигде нет.
Итак, за что я люблю собственные ткани? Во-первых, за одну операцию решается сразу несколько проблем. Взяли лоскут с живота, сделали грудь, убрали живот.
Второе преимущество – это отсутствие синтетических материалов в груди. Новая грудь будет мягкой, тёплой, идентичной на ощупь здоровой молочной железе. И эта грудь будет толстеть или худеть вместе с вами. У реконструкции собственными тканями меньше осложнений в долгосрочной перспективе. В отличие от имплантов, она делается практически раз и навсегда. Ничего корректировать, скорее всего, уже не нужно будет.
Но зато у таких операций больше осложнений в краткосрочной перспективе. Лоскут может не прижиться, есть риск некроза, инфекции, частичного отторжения лоскутов и некоторые другие осложнения.
© photo credit by ru.freepik.com/ DesignXCraft
Ещё про плюс реконструкции груди собственными тканями – это возможность не трогать вторую железу. Можно смоделировать лоскут так, что он будет максимально похож на вторую грудь. Однако нужно понимать, что в каких-то случаях может всё равно потребоваться коррекция лоскута или подтяжка второй груди. Если она сильно опущена вниз. Или, например, очень большой размер груди, четвёртый или пятый. Лично я из всех видов реконструкции собственными тканями люблю лоскут из живота.
Но такую операцию делают всего в нескольких учреждениях по всей России, потому что это очень сложно технически. Поэтому, выбирая хирурга, детально обсудите его конкретный персональный опыт.
Как технически выполняется операция по реконструкции груди тканями из живота? На первом этапе выделяется лоскут необходимого объёма из ткани живота. Причём обязательно выделяются ещё и сосуды, которые кровоснабжают эту ткань. Далее лоскут переносится в область удаленной груди, где сосуды подготовленные соединяются с сосудами на груди для того, чтобы весь этот массив тканей начал кровоснабжаться. И дальше наступает этап уже пластической хирургии, когда нужно красиво ушить живот, сформировать рельеф, опустить низко шов, сделать живот красивым. И также выполняется моделирование объёма, формы, положения молочной железы из принесенного лоскута.
Часто у пациенток после лечения рака молочной железы есть проблемы с подъемом руки и лимфатическим отеком, поэтому во время операции реконструкции груди с помощью лоскутов живота, удаляются все рубцы, которые образовались в подмышечной ямке, и замещаются лимфоузлами, которые предварительно забираются вместе с тканями живота, что позволяет руке нормально работать, а лимфатическому отеку выздоравливать.
Важно, что никаких проблем в той зоне, откуда забирали ткань с лимфоузлами, не возникает, потому что это определённая выбранная группа лимфоузлов, которая связана именно с животом и не участвует в транспорте лимфы от нижних конечностей.
Что ещё важно знать? У вас будут две операционные раны. Также стоит учитывать, будет чуть более длительная реабилитация.
Операции с лоскутами подходят только пациентам с избытком тканей на животе.
Третий вариант реконструкции, который лично я не приветствую как самостоятельный метод, это липофилинг. Хирург при помощи липосакции забирает жир из какой-то части тела, где его много, обычно это живот, бока или бедра. Дальше небольшими порциями, жир вводится в молочную железу. Это звучит очень заманчиво, где-то немного худеешь, где-то набираешь. Никаких тебе протезов, разрезов, всё своё, всё натуральное.
Как вы догадываетесь, сейчас будет «но». Дело в том, что липофилинг, как самостоятельная методика, имеет несколько очень существенных недостатков.
© photo credit by ru.freepik.com/ kuprevich
Во-первых, при помощи жира, по сути какой-то бесформенной субстанции, невозможно взять и создать стоячую форму. Мы можем сделать грудь более округлой, более наполненной, большей по объёму, но если есть птоз, то липофилинг проблему птоза не решит. А если груди нет в принципе, как у женщин после мастэктомии, то создать при помощи бесформенного жира хорошую форму нереально. Для этого всё равно потребуется предварительная установка экспандера.
Второе логичное ограничение – это объём. Метод липофилинга позволяет за каждый сеанс наращивать объём груди на полразмера. Поэтому для того, чтобы сделать из единички, например, четвёрку, может потребоваться до 15 операций.
Третье, о чём я уже сказал, чтобы добиться результатов методом липофилинга, нужно провести несколько сеансов. В некоторых случаях откровенно много сеансов. У меня была пациентка, которая пришла на установку имплантов после 25 таких процедур, со словами: "Просто увеличьте уже её чем-нибудь. Если бы я знала, какая тягомотина меня ждёт, то я бы ни за что не согласилась". Это были слова пациентки.
Липофилинг – это всегда путь. И связано это не только с тем, что нельзя ввести большой объем жира за один раз, но и с тем, что он постепенно будет рассасываться в течение нескольких месяцев после операции. По статистике остаётся примерно 30% от введенного жира.
И последний минус липофилинга – часть введенного жира может превращаться в уплотнения, которые на УЗИ могут выглядеть как опухоли. Для женщин после лечения рака это дополнительный и ненужный стресс.
Отдельно скажу о повторных операциях. Повторные реконструктивные операции – это всегда очень сложная категория пациентов. Как правило, они требуют использования собственных тканей, работать с которыми могут далеко не все специалисты. Ткани груди уже сильно травмированы, и часто присутствует инфекция, тонкая кожа и повреждения, язвы на этой коже.
Кроме того, у врача ограничено количество возможных вариантов реконструкции, которые можно использовать. Для пациентов, у которых стояли синтетические материалы и по каким-то причинам не прижились, нежелательно использовать экспандер или имплант повторно, особенно без дополнительного укрытия мышц. Скорее всего, получим тот же самый результат.
У пациентов с неудачными реконструкциями собственными тканями мы сталкиваемся с проблемой, что лучший лоскут уже был использован во время первого этапа, и его замещение другим лоскутом может быть всегда компромиссным.
В завершение скажу про сосок. Во-первых, восстановить его не только можно, но и обязательно нужно. Сосок – это важный анатомический и визуальный ориентир. Без него даже самая симметричная грудь будет казаться не слишком симметричной. Делается сосок в последнюю очередь, либо из собственных тканей, либо из специального импланта в форме соска. Цвет создается татуажем. Есть много тату-мастеров, которые делают пациентам после онкологии перманент бесплатно.
Сама по себе операция по восстановлению соска длится 30 минут под местным обезболиванием.
В завершение скажу, что я практически не знаю пациентов, которые пожалели, что сделали реконструкцию груди. Реабилитация после онкологии – это важно.
Реконструкция – это отдельное направление хирургии, поэтому при выборе врача отдайте предпочтение тем, кто сделал много разных операций, потому что такой специалист будет предлагать вариант реконструкции не из тех, что он умеет делать, а тот, который с большой долей вероятности подойдет именно вам.
Подробнее о докторе: Ивашков Владимир Юрьевич, кандидат медицинских наук, онколог, лимфолог, пластический и реконструктивный хирург (г. Москва).
Статья носит просветительский характер и не заменяет визита к врачу. Консультация со специалистом обязательна.
