Почему микрососудистую ишемию врачи часто не видят и списывают боли в сердце на остеохондроз? Давайте разбираться.
Женщина жалуется на боль в груди. ЭКГ нормальная. Стресс-ЭхоКГ отрицательная. Крупные сосуды сердца без значимых сужений. И вместо лечения стенокардии она слышит: «Это остеохондроз», «Вы слишком нервничаете» или даже «У вас истерия». Знакомая история?
К сожалению, для многих женщин — слишком знакомая.
Сегодня я хочу рассказать об одном из последних приёмов. История настолько меня возмутила, что я решила посвятить ей отдельную статью.И дело здесь не только в профессиональной ошибке.
Дело в том, что женщины действительно чаще сталкиваются с определёнными формами ишемической болезни сердца, которые сложнее распознать привычными методами диагностики.
А иногда вместо попытки разобраться в причине боли врач выбирает гораздо более простой диагноз — «нервы».
«У вас истерия». Нет, это не шутка!
На приём ко мне пришла женщина, 58 лет. В 2022 году ей установили диагноз микрососудистой стенокардии. В ходе обследования была проведена сцинтиграфия миокарда, выявившая нарушения перфузии сердечной мышцы.
Обратите внимание: речь шла не просто о жалобах на боль в груди. У пациентки уже имелись инструментальные данные, подтверждающие ишемию миокарда.
Ей назначили антиангинальную терапию — препараты, которые помогают контролировать приступы стенокардии.Однако по какой-то причине женщина перестала принимать лекарства.
Прошло около трёх лет. Боли в груди вернулись. Причём характерные для стенокардии. Пациентка обратилась к другому кардиологу. К мужчине-кардиологу. Я специально подчёркиваю этот момент, потому что дальнейшая история заставляет задуматься не только о диагностике, но и об отношении некоторых врачей к женским жалобам.
Итак, женщина рассказывает о боли в груди, показывает предыдущие обследования, включая сцинтиграфию миокарда.Как вы думаете, какой диагноз она услышала? ИСТЕРИЯ! Да-да. В XXI веке .А в отношении результата сцинтиграфии прозвучала фраза:«Эта ваша бумажка ничего не значит». Бумажка?! Результат исследования перфузии миокарда?!
Сказать, что я была в ярости, — ничего не сказать .Я допускаю, что врач может не согласиться с ранее установленным диагнозом. Может назначить дополнительное обследование. Может пересмотреть терапию. Это нормальная клиническая практика. Но когда женщина с характерными болями в груди и ранее выявленной ишемией получает вместо медицинской аргументации диагноз «истерия», возникает вопрос: Мы точно говорим о современной кардиологии?
Почему микрососудистая стенокардия — преимущественно женская проблема?
Начнём с того, что микрососудистая стенокардия — совершенно реальное заболевание. И женщины сталкиваются с ним чаще мужчин. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) 2024 года приводятся интересные данные. Среди пациентов, направленных на инвазивную коронарографию по поводу стенокардии, отсутствие значимых сужений крупных коронарных артерий выявляют:
- у 50–70% женщин;
- у 30–50% мужчин.
Это не означает, что у всех этих пациентов есть именно микрососудистая стенокардия. Но показывает, насколько чаще женщины оказываются в ситуации, когда симптомы есть, а выраженных стенозов крупных артерий нет.
Одним из важнейших механизмов таких симптомов является коронарная микрососудистая дисфункция.
Почему это важно? Потому что привычная модель ишемической болезни сердца у многих ассоциируется с атеросклеротической бляшкой, которая сужает крупную коронарную артерию.
Но сердце кровоснабжается не только крупными сосудами. Есть ещё огромное количество мелких артерий и артериол. И именно на этом уровне может возникать проблема.
Как болит сердце, если крупные сосуды не сужены?
Представьте водопроводную систему. Большие трубы совершенно исправны. Вода поступает нормально. Но маленькие трубочки, по которым она должна доходить до отдельных помещений, работают неправильно. В результате воды не хватает. Примерно так может происходить и в сердце. При микрососудистой дисфункции мелкие коронарные сосуды не способны адекватно расширяться в ответ на потребность миокарда в кислороде. Иногда возникает патологическое сужение сосудов. И сердечная мышца испытывает недостаток кровоснабжения. Возникает ишемия. А вместе с ней — боль в груди.
При этом на коронарографии врач может не увидеть значимых сужений крупных сосудов. Отсюда и опасная ошибка:«Сосуды чистые. Значит, сердце не болит». Нет. Отсутствие значимых стенозов — ещё не отсутствие ишемии.
В современной кардиологии существует понятие INOCA — ишемия миокарда при необструктивном поражении коронарных артерий.
Причиной могут быть микрососудистая дисфункция, коронарный вазоспазм или сочетание этих механизмов. И всё это требует диагностики, а не успокоительного совета «поменьше нервничать».
Почему женщинам так часто ставят остеохондроз вместо стенокардии?
Потому что остеохондроз — удобное объяснение. Болит в груди? Остеохондроз. Отдаёт под лопатку? Остеохондроз. Покалывает слева? Наверное, позвоночник.
Конечно, боль в грудной клетке действительно может иметь мышечно-скелетное происхождение. Но сам по себе остеохондроз на рентгене или МРТ не доказывает, что именно он вызывает боль. Особенно если симптомы возникают при физической нагрузке и уменьшаются в покое.
Особенно если у пациентки есть факторы сердечно-сосудистого риска. И особенно если ранее уже была выявлена ишемия миокарда.
Здесь важно понимать одну вещь. Женское сердце не обязательно болит «нетипично». У женщин тоже бывает классическая стенокардия с давящей болью за грудиной. Но наряду с ней могут присутствовать одышка, выраженная утомляемость, дискомфорт в спине, шее или верхней части живота.
Проблема не в том, что у женщин какие-то особенные, загадочные симптомы. Проблема в том, что некоторые формы коронарной патологии у них встречаются чаще, а привычные обследования не всегда позволяют их обнаружить.
Почему стресс-ЭхоКГ может быть отрицательной, даже если ишемия есть?
А вот здесь начинается самое интересное. В последнее время я всё чаще вижу заключения нагрузочных исследований, которые заставляют меня внимательно перечитывать протокол.
Например:«Проба отрицательная. Тест прекращён досрочно». Или:«Признаков ишемии не выявлено. Диагностическая ЧСС не достигнута».
У меня возникает вопрос: отрицательная — в каких условиях?
Представьте пациентку, которая пришла на стресс-ЭхоКГ. Она начала выполнять нагрузку, но остановилась из-за боли в коленях или усталости.Не достигла достаточной нагрузки. Исследование завершили. И в заключении написали: «Проба отрицательная». Но если нагрузка была недостаточной, отрицательный результат может не позволять надёжно исключить ишемию.
Недиагностический тест — это не полноценный отрицательный тест.
И это принципиально. При этом достижение определённой частоты сердечных сокращений — не единственный критерий качества исследования. Нужно учитывать вид стресс-пробы, выполненную нагрузку, симптомы, ЭКГ, эхокардиографическую картину и причину прекращения теста.
Есть и вторая проблема. Стандартная стресс-ЭхоКГ в первую очередь позволяет выявлять нарушения сократимости миокарда при ишемии. Но при микрососудистой дисфункции кровоснабжение сердечной мышцы может нарушаться без появления отчётливых изменений сократимости. Поэтому даже технически качественная стандартная стресс-ЭхоКГ не исключает все варианты микрососудистой ишемии.
И вот представьте: Женщина жалуется на боль в груди. Стресс-ЭхоКГ отрицательная. Врач не анализирует качество нагрузки и не рассматривает микрососудистый механизм. А затем уверенно заключает:«С сердцем всё нормально. Лечите позвоночник».
Вот так реальная ишемия может годами оставаться без должного внимания.Сцинтиграфия миокарда: исследование за 40 тысяч рублей, которое назвали «бумажкой».
Вернёмся к моей пациентке. В 2022 году ей выполнили сцинтиграфию миокарда. Это метод ядерной медицины, который позволяет оценить кровоснабжение сердечной мышцы. При исследовании можно выявить участки, в которых перфузия миокарда нарушается во время нагрузки.
Сцинтиграфия — один из признанных методов диагностики ишемии миокарда, особенно когда результаты других исследований не позволяют получить достаточно информации.Но есть нюанс.
Сцинтиграфия подтверждает нарушения перфузии, однако сама по себе не всегда позволяет доказать, что их причиной является именно микрососудистая дисфункция.
Для уточнения механизма могут потребоваться другие методы: например, ПЭТ с количественной оценкой миокардиального кровотока, стресс-МРТ или инвазивное исследование коронарной функции.
Тем не менее результат сцинтиграфии нельзя просто отбросить. Особенно у пациентки с характерными симптомами.
И теперь поговорим о доступности. В одном из известных мне медицинских центров стоимость сцинтиграфии миокарда составляет около 40 000 рублей. Сорок тысяч! Для многих пациентов это существенная сумма. Получить исследование по ОМС тоже бывает непросто: доступность зависит от региона, медицинских показаний, оборудования и возможностей конкретной медицинской организации.
И вот женщина проходит непростое и дорогостоящее обследование. Получает результат. Приходит к врачу. А ей говорят:«Эта бумажка ничего не значит». Согласитесь, звучит не просто обидно.
Это демонстрирует, насколько важно уметь интерпретировать исследования, а не только назначать их.
Микрососудистая стенокардия — это опасно или можно не лечить?
Ещё одно распространённое заблуждение:«Если крупные сосуды не перекрыты, значит, инфаркта не будет». К сожалению, всё сложнее. Коронарная микрососудистая дисфункция может сопровождаться повторяющимися приступами стенокардии, ухудшением качества жизни и повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений. У части пациентов наблюдаются повторные госпитализации и неблагоприятные сердечно-сосудистые события.
Это не означает, что каждая женщина с таким диагнозом обязательно перенесёт инфаркт. Но означает, что заболевание нельзя автоматически считать безобидным.
Лечение зависит от механизма ишемии, симптомов и сопутствующих факторов риска. В некоторых ситуациях применяют бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция и другие антиангинальные препараты. При этом препараты подбирают индивидуально: лечение микрососудистого спазма и нарушения коронарного резерва может различаться. И самостоятельно прекращать назначенную терапию не стоит. В случае моей пациентки прекращение лечения стало важной частью анамнеза, которую необходимо было учитывать при повторной оценке состояния.
Немного истории. Или как женскую боль веками называли истерией
А теперь обещанная историческая часть. В XIX веке диагноз «женская истерия» использовали настолько широко, что им могли объяснять самые разные симптомы — от тревоги до физических жалоб.
Существовала даже известная история о том, что женскую истерию врачи якобы лечили генитальным массажем и механическими вибраторами. Правда, современные историки медицины серьёзно оспаривают представление, будто это была распространённая стандартная медицинская практика. Но сама идея, что разнообразные жалобы женщины можно объяснить «истерией», действительно имеет долгую и печальную историю.
И знаете, что меня поражает? Прошло больше ста лет. Мы научились визуализировать коронарные артерии. Проводить сцинтиграфию миокарда. Оценивать коронарный резерв. Изучать микроциркуляцию. Но иногда в диагностическом арсенале врача по-прежнему оказывается старое доброе:«Женщина просто нервничает».
Мужской шовинизм в медицине: существует ли он?
Я понимаю, что после этой истории некоторые коллеги-мужчины могут возмутиться. И сразу уточню: я не считаю, что мужчины-кардиологи хуже женщин-кардиологов. Среди моих коллег-мужчин множество прекрасных специалистов. Но я считаю важным говорить о гендерных стереотипах в медицине. Когда женщине с болью в груди говорят, что она слишком эмоциональна, вместо того чтобы оценить симптомы и результаты обследований, — это проблема.
Когда врач автоматически предполагает психологическую причину жалоб только потому, что перед ним женщина, — это проблема. Когда данные объективного исследования обесценивают без медицинского обоснования — это уже вопрос профессионального подхода.
И если в основе такого отношения лежит убеждение, что женские жалобы менее серьёзны, чем мужские, — да, это проявление медицинского сексизма.
Мужской шовинизм начинается не с пола врача, а с убеждения, что женщина преувеличивает свою боль. А сердечная мышца, к счастью, не интересуется полом врача. Ей либо хватает кислорода, либо нет.
Шуточное резюме от рыжего кардиолога
Итак, дорогие женщины. Если у вас болит сердце, а ЭКГ нормальная — это ещё не повод записывать себя в симулянтки. Если коронарография не выявила значимых стенозов — это хорошая новость. Но она не исключает все механизмы ишемии.
Если стресс-ЭхоКГ отрицательная — стоит выяснить, было ли исследование диагностически полноценным. Если сцинтиграфия выявила ишемию — результат заслуживает внимательного анализа. А если вам говорят «истерия»…Можно вежливо уточнить:«Доктор, а мы сейчас по рекомендациям ESC 2024 работаем или по учебнику XIX века?»
Хотя я всё-таки рекомендую начать с более практичного вопроса:«Как вы исключили микрососудистую ишемию?»
И ещё.Не каждая боль в груди — стенокардия. Но и не каждая боль в груди при нормальной ЭКГ — остеохондроз.
Самая дорогая диагностическая ошибка — не та, которую врач допустил, а та, которую он отказался замечать.
Что я хочу сказать каждой женщине
Ваши симптомы заслуживают внимания. Вам не нужно доказывать, что вы «не истеричка». Вам нужен врач, который способен выслушать, оценить факторы риска, проанализировать исследования и объяснить свои выводы. Если боли повторяются, особенно при нагрузке, необходимо обратиться к врачу для оценки их причины. А если появилась новая интенсивная или продолжительная боль в груди, выраженная одышка, холодный пот или резкая слабость — немедленно вызывайте скорую помощь.
Сердце женщины не обязано болеть так, как привыкли ожидать некоторые врачи. Но оно заслуживает такой же серьёзной диагностики и лечения. Именно поэтому я продолжаю говорить о женском сердечно-сосудистом здоровье. Не для того, чтобы противопоставлять мужчин и женщин. А для того, чтобы меньше пациенток слышали слово «истерия» там, где нужно искать ишемию.
А вам когда-нибудь говорили, что боли в сердце — это остеохондроз или нервы?
Расскажите в комментариях. Особенно интересно, удалось ли впоследствии установить настоящую причину симптомов.
Сохраните статью и поделитесь с женщинами, которым эта информация может быть полезна.
О докторе: Балабанова Анастасия Андреевна — врач-кардиолог, член Российского кардиологического общества (РКО). Автор и соавтор научных публикаций в российских и зарубежных изданиях, лектор для врачей и пациентов.
Основатель телемониторинговой службы для пациентов с сердечной недостаточностью «Дом Сердца».
Доктор во ВКонтакте: https://vk.ru/cardiolog_tyumen
Доктор в Дзене: https://dzen.ru/cardiolog_tumen
Статья носит просветительский характер и не заменяет визита к врачу. Консультация со специалистом обязательна.
