С тех пор, как чуть ли не в каждом доме появились устройства, способные измерять пульс (фитнес-браслеты, «умные» часы, автоматические аппараты для измерения артериального давления) – с этих самых пор тревог у человечества прибавилось)). Информация есть, но что с ней делать? Как ее оценивать? Не опасно ли, когда пульс снижается до 50, а то и (страшно представить!) до 45 в минуту?
Частота сердечных сокращений, которую отражает пульс благодаря передаче механических колебаний стенок артерий в такт каждому сокращению сердца – очень непостоянная величина. И это стало особенно очевидно после появления метода суточного мониторирования ЭКГ и его применения в условиях повседневной жизненной активности людей, в том числе здоровых. Посмотрите, к примеру, на график частоты сердечных сокращений (ЧСС) молодого человека при суточном мониторировании ЭКГ, выполненном у нас в клинике.
Хорошо заметно, как резко изменяется ЧСС в течение суток: минимальная ЧСС отмечается во время сна (время сна отмечено серой толстой линией на горизонтальной оси в правой половине рисунка) и снижается в моменте до 48 в минуту, в то время как во время дневной активности видны разной высоты пики, соответствующие ЧСС от 120 до 153 в минуту. Причем бросается в глаза именно непостоянство ЧСС (и соответственно пульса).
Эмоции, физическая активность, смена положения тела, прием пищи, курение, сон – все это и многое другое влияет на ЧСС.
Поэтому, когда пациент делится со мной своими соображениями о том, что «пульс же должен быть не ниже 60?» я понимаю, что мне предстоит серьезная просветительская работа по изменению укоренившихся неправильных установок.
Итак, брадикардия в течение суток возникает у любого здорового человека не раз. В основном во время сна и расслабленного бодрствования. У спортсменов же и физически тренированных людей брадикардия в покое может достигать удивительно низких значений ЧСС: диапазон 40-50 в минуту совсем не редкость, и порой даже менее того. Но именно у этих людей при интенсивных физических нагрузках ЧСС может «разгоняться» до очень высоких значений: 180 в минуту и даже выше (зависит от возраста: в среднем, чем моложе – тем выше максимально достижимая ЧСС).
Однако есть ли какие-то разумные границы для брадикардии, когда можно сказать: «вот эта ЧСС уже слишком низкая, чтобы считаться нормальной»? Да, такие критерии есть. И они разработаны для суточного мониторирования ЭКГ. Если минимальное значение ЧСС, измеренное как среднее арифметическое за 10 секунд, менее 35 в минуту – значит, скорее всего, брадикардия патологическая (если только это не спортсмен-профи, да и у них такая брадикардия не факт, что свидетельство отменного здоровья). Максимальные паузы синусового ритма, еще укладывающиеся в представления о нормальном ритме и которые могут возникать эпизодически (в основном ночью, во время сна) – 2 секунды. Но это именно отдельные(!) паузы. Если средняя ЧСС за сутки при выполнении СМ ЭКГ оказалась менее 50 уд/мин. – это тоже явная патология. При выполнении физических нагрузок во время проведения мониторирования ЭКГ ЧСС должна достигать 140-150 в минуту при подъеме по лестнице в довольно интенсивном темпе, а при малоподвижном образе жизни максимальное значение ЧСС в течение суток должно хотя бы однажды достигнуть 100 в минуту, иначе можно думать о недостаточном приросте ЧСС в ответ на нагрузку, что может быть проявлением поражения проводящей системы сердца. Такое явление называется «хронотропная недостаточность синусового узла».
Хотя брадикардия в состоянии сна и покоя – обычное физиологическое явление, к появлению брадикардии могут также приводить прием ряда лекарств (бета-адреноблокаторы, антиаритмические препараты, в том числе соталол и амиодарон, ивабрадин, верапамил, дилтиазем и некоторые другие), повышение артериального давления, гипотиреоз (снижение выработки гормонов щитовидной железы). При выявлении на суточном мониторе ЭКГ эпизодов ооочень редкого ритма исключительно во время сна можно заподозрить синдром обструктивного апноэ сна (особенно при наличии храпа и лишнего веса). Из числа частых причин брадикардии, особенно у пациентов пожилого возраста – так называемое первичное идиопатическое поражение проводящей системы сердца, которое часто связано с генетическими особенностями пациента и пока не может быть радикально излечено.
Из острых состояний к брадикардии могут приводить отравление фосфорорганическими соединениями, которые часто используются как яды для насекомых, инфаркт миокарда с локализацией в нижней стенке левого желудочка, реже – передний инфаркт, тяжелые черепно-мозговые травмы, кровоизлияние в мозг. Но эти сведения об острых состояниях явно не для читающих эти строки – об этом важно помнить врачам.
Если причина брадикардии потенциально устранима – предпринимаются попытки на эту причину повлиять (отменить соответствующие лекарства, лечить гипотиреоз или апноэ сна и т.д.). В тех случаях, когда на причину брадикардии повлиять нельзя, а сама брадикардия клинически значима – рассматривается вопрос об установке электрокардиостимулятора. Это небольшое устройство, электронный прибор, работающий от миниатюрного источника питания, который может увеличивать частоту ритма сердца. Установка электрокардиостимулятора выполняется по строим показаниям. Если кратко, то существует две группы показаний:
- Брадикардия, которая вызывает симптомы, причем связь между эпизодами брадикардии и симптомами у конкретного пациента была доказана с помощью соответствующих методов диагностики (суточное мониторирование ЭКГ, электрофизиологическое исследование, петлевые регистраторы и др.)
- Предсердно-желудочковая блокада III степени, либо II степени 2 типа, либо далекозашедшая атриовентрикулярная блокада. В этих случаях имплантация электрокардиостимулятора проводится независимо от наличия симптомов, т.к. ухудшение может наступить непредсказуемо.
Итак, к брадикардии могут приводить разные причины, большая их часть – обратимые. Далеко не всегда брадикардия говорит о какой-то патологии: умеренная брадикардия с частотой 50-60 в минуту имеется в покое у большинства здоровых людей.
Когда нет надежды на устранение причин брадикардии, а сама брадикардия сопровождается отчетливыми симптомами или имеет тенденцию к усугублению в будущем (по результатам наблюдений за подобными больными) – проводят установку электрокардиостимулятора, который берет на себя функцию водителя ритма.
В своем Инстаграм-блоге по кардиологии и медицине @dr.zafiraki я затрагиваю самые актуальные для большинства людей темы и отвечаю на вопросы читателей.
