До сих пор есть люди, которые остерегаются принимать статины и видят в них опасность: для печени, для мышц, для мозга… Но кто знает о том, что статины – одни из самых изученных в истории медицины и безопасных лекарств, перед ними встает другой вопрос: какой из статинов лучше? Почему знакомому назначили аторвастатин, а мне – розувастатин? И не лучше ли будет, если я тоже стану принимать розувастатин? А не так давно в России появился еще один препарат из этого класса – питавастатин. Тогда, может, лучше попробовать его?
Вопросы, вопросы… Кто на них ответит? У врача на амбулаторном приеме или больничном обходе на подробные просветительские беседы обычно времени нет. В интернете информации много, но в Сети чуть ли не на каждое утверждение можно найти противоположное ему. Как же быть? Предлагаю ознакомиться с этим материалом, который основан на Рекомендациях европейского общества кардиологов 2019 года по лечению дислипидемий (нарушений липидного обмена), а также на результатах крупных высококачественных клинических исследований.
Если говорить о сравнительной «мощности» статинов, т.е. способности снижать уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (в просторечии – «плохого холестерина»), то здесь несомненную пальму первенства уже много лет удерживает розувастатин (оригинальный и недешевый препарат называется КРЕСТОР). В клинических исследованиях крестора выяснилось, что уровень «плохого холестерина» он снижает на 50-60% от исходного уровня при применении максимальных доз.
При нынешних очень жестких целевых уровнях «плохого холестерина» наши врачебные взоры часто устремляются именно на розувастатин, тем более, что у дороговатого оригинального крестора есть хорошие, качественные дженерики – копии (впрочем, есть и плохие, некачественные).
Однако если у пациента есть сколь-нибудь серьезное поражение почек со снижением расчетной скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м2 (можно самостоятельно рассчитать эту очень важную для принятия решения о приеме лекарств и их дозах величину, имея данные о своем уровне креатинина в крови, о возрасте и половой принадлежности: Калькулятор рассчета) – то в этом случае доза розувастатина не может превышать 10 мг и его мощность остается как бы «за кадром».
А вот аторвастатин выводится почками лишь на 2%, поэтому сколь бы низкой ни была скорость клубочковой фильтрации в почках, для выведения аторвастатина это не имеет решающей роли, и вплоть до преддиализных уровней скорости клубочковой фильтрации доза аторвастатина не требует коррекции. Да и уступает аторвастатин розувастатину по мощности очень незначительно (разница всего на 4%), если принимать его в эквивалентных дозах: 10 мг розувастатина эквивалентны 20 мг аторвастатина, 20 мг розува = 40 мг аторва и так далее. Максимальная разрешенная к применению доза розувастатина – 40 мг, а аторвастатина – 80 мг. Так что по влиянию на «плохой холестерин» результат получится практически сопоставимый. У аторвастатина (точнее, у оригинального препарата ЛИПРИМАР) – огромная доказательная база: более четырехсот клинических исследований, в которых липримар изучали на самых разных контингентах больных: у перенесших инфаркт миокарда, у больных сахарным диабетом, у подвергающихся стентированию коронарных артерий, у гипертоников с повышенным холестерином и т.д.
Не может не радовать и тот факт, что лечение оригинальным аторвастатином ЛИПРИМАРом компании Pfizer обойдется гораздо дешевле, чем лечение оригинальным КРЕСТОРом. Pfizer снизила стоимость упаковки своего препарата, особенно для дозировки 20 мг. И особенно если покупать сразу упаковку на 100 таблеток – получается стоимость такая же, как у хороших дженериков аторвастатина (копий). Плохие дженерики, которые всегда стоят слишком дешево для того, чтобы рассчитывать на серьезный лечебный эффект – они сравнению с оригинальным препаратом даже не подлежат. Впрочем, многие могли на собственном опыте убедиться: вроде в упаковке и действующее вещество то же самое, и доза та же, а результат весьма скромный. Или побочные эффекты такие, что приходится бросить прием препарата. Сколько раз репутация статинов страдала в глазах пациентов из-за плохих дженериков!
Третий статин, который стоит рассматривать для применения – это питавастатин. Пока он представлен только оригинальным препаратом – ЛИВАЗО, у которого нет дженериков. И стоимость у него доступная, порядка 800 рублей в месяц. По эффективности/силе действия эквивалентность такая: 20 мг аторвастатина эквивалентны 4 мг ливазо (питавастатина). И это максимальная доступная дозировка питавастатина. Т.е. если нужны высокие дозы статинов, эквивалентные 80 мг аторвастатина или 40 мг розувастатина – в таких случаях эффекта питавастатина может оказаться недостаточно. Однако у питавастатина есть свои преимущества: уникальный путь метаболических превращений в печени, благодаря которому уменьшается риск межлекарственных взаимодействий, если пациент принимает много лекарств одновременно. А это – снижение риска нежелательных эффектов при приеме большого количества лекарств пациентом с сердечно-сосудистыми и сопутствующими заболеваниями.
Даже пациентам с ВИЧ-инфекцией, которые получают лечение противовирусными препаратами, можно при наличии показаний назначать питавастатин.
Другая положительная сторона питавастатина – риск развития сахарного диабета при его приеме ниже, чем у других статинов. Хотя справедливости ради стоит заметить, что этот риск – больше повод для разговоров и спекуляций, чем реальная опасность: надо лечить статинами 255 пациентов в течение 4 лет, чтобы среди них развился один новый случай сахарного диабета! Причем развивался диабет в основном у тех, кто и так находился в шаге от него – это были пациенты с абдоминальным ожирением, сниженной толерантностью к глюкозе и инсулинорезистентностью.
Лично я назначаю питавастатин либо пожилым пациентам с большим грузом сопутствующих заболеваний и/или обилием принимаемых лекарственных препаратов, либо тогда, когда пациент ранее уже принимал один из статинов, но вынужден был прекратить лечение из-за возникших нежелательных явлений – в надежде, что на фоне питавастатина этого не будет.
Важно помнить, что главная цель приема статинов – вовсе не «снижение холестерина». Эта цель промежуточная.
Статины принимают для того, чтобы остановить развитие и прогрессирование атеросклероза, снизить риск инфаркта миокарда, инсульта и увеличить продолжительность жизни. И именно эти способности статинов были убедительно доказаны за более чем тридцатилетнюю историю их применения.
Об этом и многом другом я пишу в своем блоге в Инстаграм @dr.zafiraki
