Рассказывает Дмитрий Александрович Горин — врач-колопроктолог, уролог, хирург клиники “Евромед” (г. Краснодар).
Доброго дня, уважаемые читатели! Сегодня темой моего рассказа будет два вопроса:
Первый: когда нужно оперировать анальную трещину? И второй: если нужно, как это проводится?
Вначале о том, что такое анальная трещина.
Трещина – это рана на коже (в науке — анодерма, для тех, кто читает научную литературу), которая расположена у выхода из прямой кишки на глубине вашей фаланги пальца. Особенность её в том , что там очень много болевых нервов. И боль там, как правило, очень сильная. Она вызывает рефлекторное сжатие мышцы сфинктера, отчего сама (боль) становится ещё сильнее. Происходит это за счёт сдавливания мышц болевых нервов. Также при этом возникает нарушение кровоснабжения раны или трещины, что затрудняет её самостоятельное заживление и создаёт перспективы перехода в хроническую и долго заживающую.
В запущенном круговороте боль-спазм-усиление боли-усиление спазма-… операция по иссечению трещины в комбинации со сфинктеротомией (рассечением части порции чрезмерно сжатой мышцы) помогает этот круг разорвать, уменьшив спазм и обеспечив ране лучшее кровоснабжение, что помогает ей заживать быстрее. Поэтому первая причина необходимости операции при трещинах — это возможность разорвать цепочку из боли и спазма, которые усиливают сами себя и мешают ране зажить самостоятельно.
Вторая причина – это стойкие рубцы по краям трещины. Чем они мешают? Дело в том, что процесс заживления раны – трещины похож на замерзание водоёма. Процесс идёт от берегов к центру. Аналогично происходит и заживление анальных трещин. В случае, когда края содержат плотные рубцы из застарелых тканей, им сложнее делиться и создавать быструю динамику заживления. Поэтому цель операции — убрать старые и неспособные к быстрой регенерации рубцовые края трещины.
Третья причина – кровотечение. Данное осложнение анальных трещин встречается крайне редко. В основном, кровянистые выделения из трещин происходят в небольшом объёме.
Четвертая причина – подозрение на злокачественность. Это когда трещина имеет вид, нехарактерный для классической раны, которая обычно расположена в прямой кишке. Отличие может быть по цвету, внешнему виду, наличию всевозможных наростов, бугорков, нехарактерного отделяемого слизеобразного вида.
Пятая причина – это длительное существование трещины. В стандартах диспансеризации пациентов с анальной трещиной есть правило, говорящее о необходимости ежегодного диспансерного осмотра у врача-хирурга в поликлинике по месту жительства. Данная рекомендация нужна для предотвращения перехода анальной трещины в злокачественное новобразование прямой кишки.
Читайте также: Проктолог Дмитрий Горин рассказал о том, как лечат анальный зуд
Какие виды оперативного лечения существуют для удаления анальной трещины?
Удаление скальпелем, лазером и радиоволной.
Все операции выполняются с применением анестезии. Как правило, достаточно местной, в виде укола под основание трещины. Но, в случае выраженного спазма мышцы сжимающей анус, выполняется спинномозговая анестезия или седация в виде снотворного препарата, вводимого внутривенно.
Каким образом лучше удалять или иссекать трещину?
Какой критерий взять для сравнения?
Исходя из того, что, удаляя трещину, мы наносим травму тем тканям, от которых мы трещину отрезаем, предложу за критерий взять степень агрессивности воздействия операционного инструмента на остающиеся ткани прямой кишки.
Есть исследование, которое позволяло сравнить глубину такого влияния.
Глубина воздействия на ткани, от которых мы отрезаем трещину скальпелем, составляет до 4,0 мм. Если возьмём величину аналогичного воздействия у лазера, то она составит до 1,7 мм.
При удалении радиоволной глубина воздействия составит 0,3 мм.
Для чего нам нужны данные величины?
Дело в том, что в процессе регенерации ткани на месте операции будет формироваться новая ткань. И глубина повреждения остающейся части прямой кишки будет влиять на то, насколько плотной она станет. Более глубокое повреждение будет вызывать образование более толстого и плотного рубца.
Насколько это актуально? Это выясняется при следующем стуле. Поскольку рубец будет менее эластично растягиваться под влиянием каловых масс. Данный момент важен, так как трещины изначально формировались на фоне нарушенного стула, в основном, запоров.
Сохранить максимальную возможность кожи прямой кишки эластично растягиваться — одна из тех задач, о которых думает оперирующий врач. Рубец — это не только плотная ткань, но и ткань, которая обладает меньшей эластичностью в сравнении с нормальной кожей. Соответственно, чем более бережный способ для удаления трещины мы выбираем, тем более эластичный рубец формируется в месте операции.
После удаления трещины, в случае выраженного спазма сфинктера можно выполнить дозированное рассечения части мышцы (сфинктеротомия).
Читайте также: О том, как лечат толстую кишку водой, рассказал колопроктолог Дмитрий Горин
Делать или не делать? Вот в чём вопрос.
Если всё обошлось — то есть, трещину иссекли и сфинктер рассекли ровно на столько, на сколько нужно — то рана получает оптимальное количество крови для заживления, и все довольны. Но иногда у данной процедуры возникают два минуса.
С одной стороны: мало пересечёшь — спазм сохранится, и рана будет также нехорошо заживать.
С другой: пересечёшь больше, чем нужно, и при хорошо заживающей ране можно сформировать слабую мышцу с возможным явлением недержания газов или каловых масс.
Поэтому данная процедура (сфинктеротомия) либо не выполняется, либо заменяется на девульсию сфинктера вводимыми в анальный канал пальцами с целью механического растяжения мышцы. С целью предотвращения механического повреждения мышцы от её растяжения можно применить её химическое расслабление мазями, содержащими спазмолитики: мази с нифедипином или нитратами в послеоперационном периоде.
В некоторых случаях применяется ботулотоксин, введение которого под основание анальной трещины позволяет вызвать длительное расслабление мышцы сфинктера, убив чувствительность в болевом нерве на какое-то время, когда боль, и, как следствие, её спазм сфинктера просто не возникают.
Данные методы и подходы используются как в послеоперационном лечении, так и в медикаментозном консервативном, которое позволяет в некоторых случаях обойтись без операции. Все подходы в лечении трещины могут существовать в моно-, а также в различных сочетаниях и комбинациях. Анестетики в виде гелей для прямой кишки, свечи с репарантами, мази с антибиотиками, мази с антисептиками, целебные грязи… Окончательный выбор будет зависеть от того, какое решение примет врач-колопроктолог, ставящий диагноз.
Данное решение принимается на основе опыта, который наработал каждый специалист. Поэтому задача пациента — выбирать того специалиста, предпочитающего подход, к которому пациент внутренне готов. Если врач более успешен в операциях, то, соответственно, он будет оперировать. Если врач предпочитает консервативный путь, а потом, в случае отсутствия положительного результата, делает операцию, то можно выбирать такого специалиста.
Мнений и подходов много. Одну и ту же проблему можно решить разными способами. Самое главное — это узнать диагноз на осмотре и найти общий язык с врачом, чтобы выбрать тот способ решения проблемы, который может применить врач, и который устроит самого пациента.
Крепкого здоровья всем читателям, а также их родным и близким людям.
С наилучшими пожеланиями, Горин Д.А.
