«Доктор, у меня давление скачет!» — эта фраза из уст пациента способна повергать иного врача в легкое уныние, поскольку не всегда понятно, что с этим делать. «Скачущее давление» входит в число самых частых жалоб среди гипертоников.
Прежде чем предпринимать какие-то действия, стоит понять, какой именно смысл пациент вкладывает в эти слова. Часто оказывается, что человек имеет свои собственные представления о том, как «должно» вести себя артериальное давление (АД), и эти представления могут не совпадать с тем, как обстоят дела на самом деле.
В течение суток АД даже у здорового человека изменяется в довольно широком диапазоне. Ну не может АД держаться сутками на уровне 120/80! Например, во время разговора АД у большинства людей миллиметров на десять выше, чем когда рот закрыт. Если человек сидит, положив ногу на ногу, то АД может оказаться выше на несколько миллиметров, нежели сидеть, поставив рядом обе ноги на пол. То же самое может происходить, если сидеть во время измерения, не опираясь на спинку стула или кресла. Во время стресса, секса или физической нагрузки АД повышается особенно сильно. Оказалось, что у профессиональных спортсменов во время наивысшего физического напряжения АД может достигать 250 мм рт ст.! Именно поэтому правильное измерение АД обязательно подразумевает соблюдение так называемых «стандартных условий»: не менее 5 минут отдыха сидя перед измерением, рука на опоре, ноги не скрещены, измерять не менее двух раз с интервалом 1-2 минуты и брать второе и т.д. Если вы измеряете АД во время стресса – оно заведомо будет повышенным, иначе это не стресс.
Однако бывают случаи, когда размах колебаний АД в течение суток действительно велик. И за этим могут стоять очень разные причины, среди которых наиболее частые – это прием короткодействующих препаратов для «сбивания» АД (таких, как каптоприл, нифедипин или моксонидин) вместо ежедневного планового приема длительно действующих лекарств для лечения артериальной гипертонии, а также случайные или сознательные пропуски приема лекарств, когда АД кажется нормальным.
По мере старения и увеличения жесткости сосудов способность к саморегуляции АД снижается. Быстрее эти процессы идут у больных сахарным диабетом, особенно плохо леченым. У таких людей, несмотря на в основном повышенное АД, могут возникать эпизоды гипотонии — например после еды, или при длительном стоянии. Тут уж ничего не поделаешь, лекарства не умеют регулировать АД так, как это умеет делать наш организм. Они лишь снижают АД на время своего действия, попутно защищая сосуды и другие органы от неизбежно сопутствующих длительно повышенному АД патологических изменений.
Колебания АД у пожилых или длительно страдающих сахарным диабетом неизбежно будут увеличены, даже несмотря на лечение.
Отчасти поэтому у пожилых людей при подборе терапии мы избегаем снижать АД до таких значений, каких стремимся достичь у более молодых пациентов. Например, у людей в возрасте за 80 мы поддерживаем АД в среднем миллиметров на десять выше, чем у более молодых, в том числе и для того, чтобы избежать при неизбежных размахах АД эпизодов выраженной гипотонии.
По каким причинам АД может значительно выйти за пределы обычных допустимых колебаний и даже вылиться в гипертонический криз? Выше мы перечислили причины, связанные скорее с неадекватными представлениями о вариабельности АД и неправильной техникой измерений, а также бессистемный прием препаратов для лечения артериальной гипертонии. Среди частых причин выхода АД из-под контроля – недосыпание, злоупотребление соленым, затянувшийся стресс, прием значительных доз алкоголя, чрезмерные и непривычные физические нагрузки у детренированных людей, метеофакторы, а также иногда прием некоторых лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные, иммунодепрессанты, оральные контрацептивы и др.).
Задача врача – оценить степень вариабельности АД у пациента по его, пациента, дневниковым записям, а также по изменениям АД от визита к визиту и по данным суточного мониторирования АД. Затем – попытаться понять причину повышенной вариабельности, если она действительно есть. И, наконец, скорректировать лечение для достижения большей стабильности АД. Об этом и многом другом я пишу в своем блоге в Инстаграм @dr.zafiraki
