Если в США и Европе лекарства, называемые «статины», применяются очень широко в течение последней четверти века, то у нас в России и пациенты, и даже врачи продолжают ломать копья по поводу того, а не «опасно ли принимать статины?», не «вызывают ли они цирроз печени, гепатит, болезнь Альцгеймера, рак и импотенцию?». На все эти вопросы научная медицина давно дала твердый ответ: «НЕТ», но газетки по ЗОЖу до сих пор исходят на черную желчь по поводу применения статинов.
Однако мы сейчас не об этом. А о силе эффектов разных статинов.
Как известно, наиболее быстрые эффекты статинов — биохимические, а именно снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности — «ХС ЛПНП», который для упрощения в разговорах с пациентами называют «плохой холестерин».
Плохой он потому, что именно эта фракция ответственна за развитие атеросклероза, который уносит в разы больше жизней, чем любая иная болезнь. Более отсроченный эффект статинов — уменьшение размеров атеросклеротических бляшек и их стабилизация. Для этого нужны месяцы. Скажу сразу: уменьшение размеров бляшек небольшое, так что о «тотальной чистке сосудов» на этой почве прошу не помышлять. Главное, что стабильная бляшка, в отличие от нестабильной, не склонна к надрыву. А значит, с меньшей вероятностью грозит ситуация, когда на месте надорвавшейся бляшки очень быстро образуется тромб. И перекрывает просвет сосуда со всеми вытекающими последствиями: инфаркт миокарда, либо ишемический инсульт, либо критическая ишемия конечности.
Для того, чтобы проследить отличие судеб пациентов, принимающих статины, от судьбы тех, кто «воздержался», нужно еще больше времени — года два-три. Именно через такой срок наблюдается ощутимое уменьшение числа инфарктов миокарда и инсультов среди леченых пациентов. Причем чем ниже уровень достигнутого «плохого» холестерина, тем более ощутимы клинические выгоды от такого лечения. Сейчас многие лаборатории в бланках анализов изменили значение нижней границы референтного интервала для «плохого» холестерина. Там теперь стоит ноль. И именно это как нельзя лучше отражает взгляд современной кардиологии на «плохой» холестерин: «чем ниже — тем лучше». Так давайте же сравним «силу» статинов. Вот таблица (рисунок 1), взятая из статьи в серьезнейшем медицинском журнале Lancet за 2016 г.
Рисунок 1. Степень снижения уровня холестерина ЛПНП в зависимости от дозы различных статинов
Хорошо видно, что примерно на 50% уровень «плохого» холестерина снижают лишь высокие дозы розувастатина и аторвастатина: как минимум 40 мг аторва- и как минимум 20 мг розува-. Симвастатин и правастатин не выдержали испытания временем и не могут быть признаны в достаточной мере эффективными с современных позиций (причем доза симвастатина 80 мг признана небезопасной и уже не производится). Поэтому меня очень удивляют до сих пор иногда встречающиеся назначения 10 мг симвастатина. Впрочем, 10 мг аторвастатина тоже не выдерживают критики, если только речь не идет о реально плохой переносимости высоких доз этого класса лекарств.
Что хочется сказать, глядя на эту таблицу? Что надо прекращать имитацию лечения статинами, когда они вроде бы и принимаются, но фактически эффект весьма скромный и далекий от современных целей. А цели зависят от риска: чем выше риск — тем ниже должная величина «плохого» холестерина. Кто к какой категории риска относится — смотрите на рисунке 2.
Рисунок 2. Целевые уровни холестерина ЛПНП в зависимости от уровня сердечно-сосудистого риска
Итак, кто хочет возразить по существу дела?
Автор – Зафираки Виталий Константинович, врач-кардиолог, доктор медицинских наук, ведущий свой блог по кардиологии в Инстаграм @dr.zafiraki
