Итак, дорогие читатели, в этой статье мы продолжим прояснение ситуации с коронарными стентами: чего от них можно ожидать, а чего они дать не могут. И вот совсем недавно были опубликованы результаты очень крупного и крайне важного клинического исследования ISCHEMIA.
Что хотели прояснить в этом исследовании? А вот что: может ли установка коронарных стентов улучшить судьбу больных ишемической болезнью сердца (ИБС), а также повысить качество их жизни по сравнению с оптимальным медикаментозным лечением?
Набрали 5 с лишним тысяч больных хронической ИБС, у которых факт наличия тяжелой или умеренной ишемии миокарда был доказан нагрузочными тестами. Средний возраст 64 года, ¾ — мужчины.
Этих больных случайным образом распределили по двум группам. В 1 группе выполняли имплантацию стентов, плюс назначали оптимальное медикаментозное лечение. Во 2 группе — только оптимальное медикаментозное лечение.
Наблюдали 3,3 года. Учитывали наступление таких событий как комбинированной точки: сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, остановка сердца с успешной реанимацией, госпитализации в связи с нестабильной стенокардией или сердечной недостаточностью. То есть, достаточно было произойти любому из перечисленных событий, чтобы считать, что так называемая «комбинированная конечная точка» у пациента наступила. Потом сравнивали частоту наступления этой комбинированной конечной точки в группах, оценивали случайность/неслучайность различий.
Что же выяснилось? Что частота суммы перечисленных событий в обеих группах практически не отличалась: 13,3% в группе стентирования и 15,5% в группе медикаментозного лечения (различия не значимы с точки зрения статистики, т.е. случайны. Ибо не может быть абсолютного совпадения результатов, когда 13,3%=13,3%. Примерно так же монета из 1000 подбрасываний падает 510 раз орлом, а 490 раз — решкой, но не 500 на 500).
Количество инфарктов миокарда в отдаленном периоде на треть было меньше в группе стентирования, но этот положительный эффект нивелировался за счет увеличенной частоты инфарктов миокарда, сопутствующих самой процедуре стентирования (известно, что стентирование в ряде случаев сопровождается осложнениями — как и любая операция).
Дополнительный анализ в подгруппах не обнаружил каких-либо категорий пациентов, у которых стентирование давало бы преимущества. Качество жизни в группе стентирования было лучше только для тех, у кого исходно была стенокардия, но не безболевая ишемия миокарда.
А вот в исследовании ORBITA решили проверить: может быть, сам факт выполнения стентирования и позитивные ожидания в связи с этим улучшают качество жизни пациентов со стенокардией? Набрали 200 больных со II-III функциональным классом стенокардии напряжения, разделили случайным образом на 2 группы, и в одной группе выполнили стентирование, а во второй — имитацию его. То есть, завозили больного в операционную, прокалывали артерию и якобы проводили стентирование, а на деле — нет. Потом определяли качество жизни по специальным опросникам, а также способность выполнять физическую нагрузку в ходе диагностического теста с нагрузкой. Оказалось, что результаты в обеих группах не отличались. Снова разочарование о стороны хирургов…
Какой вывод? Если установка стента в тромбированную артерию при инфаркте миокарда — безальтернативное вмешательство, то при хронической ИБС, стабильной стенокардии напряжения установка коронарных стентов никак не решает всех проблем, и к вопросу об установке стентов в таких ситуациях надо подходить очень взвешенно. Понимая, что во многих случаях ничего к лучшему не изменится. Вот задача врача и состоит в том, чтобы выявить как раз те случаи, при которых эффект от стентирования будет наилучший. Бездумный механистический подход: «Аааа, там сужение? Ничего, щас расширим!» абсолютно неуместен. Не надо гоняться за каждым стенозом, пытаясь его застентировать.
Специально для Здоровья на Кубани.RU — доктор медицинских наук, Виталий Зафираки
Страница доктора Зафираки в Instagram — @dr.zafiraki
