Пациент, сидящий передо мной, в недоумении: как же так?! Полгода назад обследовался, и врачи говорили, что всё неплохо, а через месяц после этого случился инфаркт! Выходит, недоглядели врачи, ошиблись! Ведь выполнили и УЗИ сердца, и исследование с физнагрузкой, и суточный монитор ЭКГ — ничего особенного не нашли, сказали, что без отклонений. Возможно ли такое?
Вникаю. В самом деле, ни одно из перечисленных диагностических исследований не выявило сколь-нибудь существенных нарушений. Однако эти исследования вовсе не призваны «предсказывать», с какой вероятностью наступит инфаркт миокарда в скором будущем. Эти исследования лишь говорят о том, что имеется на текущий момент, но не то, что будет. А вот то, что будет, у человека, пока не имеющего явных симптомов кардиологических заболеваний, позволяет предсказать набор факторов риска (они потому так и называются, что позволяют оценить риск инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти). И у этого мужчины набор факторов риска был представлен «во всей красе», но почему-то именно это ускользнуло от его внимания:
1) пациент заядлый курильщик и курит более тридцати лет, выкуривая по пачке в день,
2) холестерин ЛПНП в крови — 4,3 ммоль/л,
3) у пациента артериальная гипертония, которую он лечит без особого прилежания,
4) совсем не спортивная талия (живот нависает над ремнем брюк),
5) повышенный уровень глюкозы натощак (что сигнализирует о развитии инсулинорезистентности) и
6) повышение уровня мочевой кислоты в крови.
Еще недавно такой набор факторов риска называли «метаболический синдром» (только курение туда не входило). И такая комбинация создает высокий риск болезней, связанных с атеросклерозом — прежде всего, инфаркта миокарда.
Каков самый частый сценарий развития инфаркта миокарда? В какой-то из трех крупных артерий, кровоснабжающих сердце (а может и во всех трёх), образовалась атеросклеротическая бляшка небольшой величины. Эта бляшка не создает проблем для кровотока и потому не вызывает приступов стенокардии. Однако в атеросклеротических бляшках, особенно в нестабильных, подспудно протекает вялотекущее воспаление, что вместе с пульсирующим потоком крови и рядом других факторов создает такие условия, что целостность бляшки нарушается, и содержимое бляшки вступает в контакт с кровью. Свертывающая система крови воспринимает это как сигнал опасности.
В таких случаях активируется свертывание крови и быстро образуется тромб, перекрывающий просвет сосуда. Участок миокарда, который кровоснабжался закупорившейся тромбом артерией, погибает. Это и есть инфаркт миокарда.
Думаю, теперь понятно, как может произойти, что на фоне благополучия и нормальных показателей структуры и функции сердца вдруг случается инфаркт миокарда. Условия для него зрели долго, но созревшие предпосылки до какого-то момента себя не проявляли.
Исследователи ищут способы выявлять нестабильные бляшки, а пока для оценки риска сердечно-сосудистых катастроф применяется калькулятор SCORE, в который нужно ввести значения факторов риска.
Причем та вероятность, которую мы получаем на выходе — это вероятность смерти в ближайшие 10 лет от заболеваний, связанных с атеросклерозом. А чтобы рассчитать риск несмертельных событий (инфаркт миокарда, ишемический инсульт), надо полученную вероятность смерти умножить на 3 для мужчин и на 4 для женщин.
Калькулятор не нужен тем, у кого уже есть сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, низкая скорость фильтрации в почках (менее 60 мл/мин/1,73 м2), если есть большие бляшки, суживающие просвет артерии не менее чем на 50%. У таких людей риск априори высокий либо очень высокий, и необходимо лечение — не только для улучшения качества жизни, но и для увеличения ее длительности, снижения риска инфаркта миокарда и инсульта.
Автор – Зафираки Виталий Константинович, врач-кардиолог, доктор медицинских наук, ведущий свой блог по кардиологии в Инстаграм @dr.zafiraki
